初診の方は当日診療申込書をご記入いただきますが、その場ですぐに分からない項目もあるかと思います。PDF形式の診療申込書を閲覧できますのであらかじめ内容をご確認ください。 診療申込書はPDFのフォーム形式になっておりますので、必要項目にパソコン上でご記入いただき、プリントアウトすることができます。ご来院時にお持ちください。
・診療申込書（PDF形式、約92KB） ←クリック
インターネット接続環境によっては時間がかかることがあります。 PDFファイルの閲覧には、アクロバットリーダー（Ver.5.0以上）が必要です。インストールされていない場合は、Adobe社のウェブサイトから無料でダウンロードできます。 ブラウザ上のアクロバットリーダーから印刷がうまく行かない場合は、一度PDFファイルをお使いのパソコンの適当なフォルダに保存していただき、PDFファイルを単独で開いてフォームご記入後、印刷してみてください。 最新AcrobatReader（無料）

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〜 カルテの個人情報欄について 〜

当病院は、カルテの個人情報欄に記載される情報は、原則として

1. 受診動物の特定
2. 受診動物の飼主の特定
3. 受診動物の飼育環境の把握
4. 受診動物にかかわる治療方針の希望の聴取
5. 受診動物にかかわる治療方針の確認
6. 関連情報の提供

を目的に限って利用します。
これらの目的以外に使用する場合には、事前にそれぞれ了解をいただくこととします。
ただし、学術目的に限って、飼主(個人)の合意なく受診動物の病歴、病態、検査所見、治療、処置、予後等の獣医療情報を開示することがあります。この場合、飼主の個人情報は秘匿することとします。
詳しくは個人情報保護法に対する当院としての取り組みを参照ください。