初診の方には正確な診断のため、来院の際に問診表をご記入いただくことになっております。しかしながら、当日突然聞かれてもすぐにはわからない項目もあるかと思いますので、あらかじめ同一内容をここに掲載しておきます。また、前もって送っていただくことによって診療のための検討資料とすることもできますのでご活用ください。
項目に直接ご記入の上、一番下の「送信」ボタンを押してください。ご記入いただいた内容が当院スタッフに転送されます。なお、転送されたメールは、常時チェックすることができないため、余裕をもって来院の数日前までにお送りいただけますよう、お願いいたします。
複数の動物来院予定の場合はそれぞれについて別々にご記入ください。
●ご注意：このページは予約済みの方の「問診表」であり、緊急の連絡や質問用ではございません。当病院では無責任な回答を避けるため、直接診察した動物以外、電話やFAX、メールでの質問にはお答えできかねますので、予めご了承ください。
また、学会や出張などで数日間メールを見ることができない状況も考えられますので、初診や緊急の場合は必ず電話（042-765-1122）でお問合せいただけますようお願い申し上げます。
★すべてを詳細に記入するのは困難かと思いますので、わかる範囲でお願いします。
なお、半角カタカナは文字化けする可能性がありますので、使わないようにお願いいたします。